Motifs de consultation
Accident récent
Choc Direct
Fracture à la Radio:
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Rotule souvent;
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Plateau tibial parfois;
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Condyles fémoraux rarement
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Pas de Fracture à la Radio
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Nécessité d'une I.R.M. si suspicion de lésion du
ligament croisé postérieur |
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Pas de nécessité d'une I.R.M. le plus souvent |
Torsion
Hyper-extension:
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Épanchement Immédiat ou dans les heures qui
suivent,
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Instabilité immédiate par sensation de "lâchage",
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Impossibilité de continuer l'activité par manque
de maintient du genou
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Craquement
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Pas d'accident
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Douleurs:
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Rotuliennes:Montée et descente des
escaliers
Relèvement et accroupissement
Position assise prolongée
Méniscales: Au repos au lit, difficultés à trouver une position sans
douleurs
Ligamentaires: Entorse grave paradoxalement peu douloureuses
Arthrosique : sans aucun parallélisme avec
la radio
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Blocages:
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Vrai: Empêche l'extension du
genou,
Signe un corps étranger méniscal ou cartilagineux
Faux: Beaucoup plus fréquent sous
forme d'accrochages de la rotule
Souvent remarqués dans les syndromes fémoro-patelleaires
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Instabilité:
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Rotatoire: accompagne souvent une lésion
du L.C.A
Antéro-postérieure:
Rarement
due à une lésion du L.C.P. (dans ce cas sub-luxation postérieure, genou à 90
°)
Souvent
par instabilité rotulienne
Parfois
par amyotrophie quadricipitale
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Épanchements articulaires
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LA PONCTION NE SERT A
RIEN pour le diagnostic
Elle peut, parfois soulager un blessé
En urgence on retrouve généralement
du sang
Lorsqu'il s'agit de blocages ou
d'accidents itératifs d'instabilité on retrouve du liquide clair
Examen clinique
Inspection:
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recherche d'un récurvatum: signe la rupture du ligament
croisé postérieur |
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retrouve parfois un hygroma pré-rotulien: à ne pas
confondre avec un épanchement articulaire ou une arthrite septique |
Palpation:
Manoeuvres :
Recherches de mouvements anormaux : il vaut mieux commencer par rechercher les
mouvements anormaux peu douloureux que ceux qui sont susceptibles de générer
une douleur : Une fois que la "patient" a ressenti la douleur qui
motive sa consultation, il risque de se crisper et ne plus se laisser examiner
correctement.
En urgences (moins de 6
heures après l'accident )commencer par chercher un jerk test : vous saurez s'il
s'agit d'une entorse grave ou non, et le jerk, dans cette courte période, n'est
souvent pas très douloureux pour le blessé !!!
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Tiroirs : |
Plus évocateurs d'une lésion du L.C.A
ou du L.C.P en extension (Lachman) qu'en flexion: En flexion ils apparaissent parfois dans le
cadre d' hyper-laxités congénitales >Faire toujours un examen comparatif
avec l'autre coté.
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Hyper-extension : Lorsque douloureuse, elle signe souvent
une lésion méniscale. |
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Flexion : Toujours faire préciser l'endroit douloureux
: parfois ce n'est que le gonflement
de l'articulation qui entraîne une douleur en arrière du genou ou au
dessus., au niveau du cul de sac sous-quadricipital |
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Hyper-flexion associée à une rotation (Manoeuvre de
Cabot ): |
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Provoque ou non un ressaut
: le ressaut est caractéristique de la lésion d'un ménisque, mais peut aussi
s'associer à l'existence d'une plicae;
C'est la douleur à la palpation qui fait évoquer
la lésion d'un ménisque, et non le ressaut;
Par contre DOULEUR+RESSAUT, sont très sensibles.
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Signe de Smillie : Perception par l'examinateur et par le
patient de la possibilité de luxer la rotule en dehors. |
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Les autres manoeuvres ( grinding test etc...)n'apportent
que rarement une information supplémentaire. |
Point douloureux évocateur :
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Interligne articulaire: Ménisque
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Pointe de la rotule ou patte d'oie : Tendinite
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Facettes rotuliennes : Chondropathies
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Examens complémentaires
Radiographiques:
Genou de Face ,
de profil, une incidencefémoro-patellaire à 30 °
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Systématique : Fracture
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Arrachement des épines tibiales
Corps libres intra-articulaires (souris)
Sub-luxations de la rotule en dehors en cas d'arrachement de l'aileron
( confirmer par la douleur provoquée au palper de cet aileron)
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Ne jamais se contenter de clichés de mauvaise qualité,
ou pire d'une seule incidence. |
Scanner et surtout
arthro-scanner
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Pour détecter des fractures ostéo-chondrales de petite
taille |
I.R.M
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Très performant pour
les lésions L.C.A/L.C.P: le meilleur examen en cas de forte suspicion
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Actuellement
nettement moins fiable pour les lésions des ménisques. La fiabilité
d'un bon examen clinique est supérieure;
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Lésions les plus fréquentes:
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Ménisques:
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Consultation pour:
Douleur
Blocages
Epanchements
Rarement instabilité
Diagnostique par:
Circonstances de l'accident chez le jeune de moins de 30 ans
Apparition souvent progressive de la gène, dans les méniscoses dégénératives
après la 40aine.
Douleurs au coucher
Localisation à l'interligne articulaire des douleurs provoquées
Diagnostique différentiel
par:
Absence de signes radiologiques
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L.C.A.:
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Consultation pour:
Instabilité
Epanchements articulaires , souvent après les épisodes
d'instabilité
Douleurs et Blocages: rarement : seulement si
association avec un lésion méniscale.
Diagnostique par:
Circonstances de l'accident: valgus /flexion ou
hyper-extension très évocateurs
Perception d'un craquement, d'une instabilité immédiate,
d'un épanchement articulaire
Accidents d'instabilité à répétition, vrais ,
rotatoires.
Jerk- test, test de Lachmann.
Diagnostique différentiel
par:
Absence de sub-luxation rotulienne à la manoeuvre
de Smillie
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Rotules:
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De deux sortes :
Instables:
Consultation pour:
§ Luxation de la rotule
§ Perception :
°d'un accrochage à la descente des escaliers par exemple
°ou de pseudo-blocages empêchant la flexion (et non l'extension comme dans un
blocage vrai du à une lésion méniscale ou un corps libre intra-articulaire.)
§ Pas d'épanchement articulaire, sauf juste
après une luxation de la rotule.
Diagnostique par:
Signe de Smillie
Douleur à la pression de l’aileron rotulien
interne.
Radio : discrète subluxation externe sur la fémoro-patellaire.
Diagnostique différentiel
par:
Circonstances de l'accident: Instabilité en sautant
et non au cours d'un mouvement de rotation
Ni jerk, ni Lachman
Douloureuses
De deux sortes :
Chondropathies
rotuliennes :
Fréquentes chez les jeunes filles de 13 à 22 ans
Consultation pour:
Douleurs:accentuées à la montée et la descente
des escaliers
Accrochages de la rotule
Pseudo-blocages empêchant la flexion
Diagnostique par:
Profil de la patiente
Douleurs à la pression des facettes de la rotule
Signe du rabot surtout longitudinal mais aussi
transversal
Diagnostique différentiel par:
Circonstances douloureuses
Absence de signes radiologiques
Chondropathies
post-traumatiques et arthrosiques:
Consultation pour:
Douleurs:accentuées à la montée et la descente
des escaliers
Accrochages de la rotule
Pseudo-blocages empêchant la flexion
Diagnostique par:
Douleurs à la pression des facettes de la rotule
Signe du rabot surtout longitudinal mais aussi
transversal
Diagnostique différentiel par:
Circonstances douloureuses
Fractures ostéo-chondrales à la radio, voire
au scanner ou à l'I.R.M.
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Arthrose:
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Consultation pour:
Douleurs, surtout à l'effort
Epanchements articulaires
Blocages et instabilité: Rarement
Diagnostique par:
Points douloureux aux interlignes articulaires fémoro-tibiaux
et rotuliens
Radios standard:
Il n'y a aucun parallélisme entre la douleur, les lésions radiologiques
et l'indication opératoire
: On opère des êtres
humains pas des radios !!!
Diagnostique différentiel par:
§ Examen de la HANCHE:
Vérifier l'indolence de sa mobilité en rotation à 90 °
§ Radios standard
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Entorses bénignes:
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Consultation pour:
Douleurs
Epanchements articulaires
Instabilité
Rarement blocages
Diagnostique par:
Circonstances de l'accident
Absence de jerk, de Lachmann
Souvent laxité latérale
Diagnostique différentiel par:
IRM
Evolution dans le temps ( guérison en 6 semaines )
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Algo-dystrophies:
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